V předchozím příspěvku jsme upozornili na výskyt zhoubného nádoru mléčné žlázy (karcinomu smíšeného typu) u lišky obecné. V době vyšetření byl tento nádor již plně generalizovaný, tedy nejen s růstem v místě vzniku, ale s metastatickým rozsevem zejména do plic.
Zároveň jsme v úvodu série článků o problematice nádorových onemocnění (Myslivost 4/2014) poukázali na skutečnost, že nádorová onemocnění mají svůj vznik v klonálním vývoji jedné původní buňky, která založí generace buněk schopných selekční výhody a schopnosti lokálního růstu. U maligních nádorů je pak typický průnik buněk do okolí vzniku nádoru (invaze) a do cév lymfatických i krevních se vzdáleným rozsevem.
Mezi iniciálním stadiem nádoru, tedy transformací jedné buňky a jejích bezprostředních potomků do buněk s růstovou výhodou a generalizací nádoru je celá řada stavů a mezikroků. Z původního relativně homogenního klonu vznikají následně subklony s různými biologickými vlastnostmi. Některé buňky vyzrávají a příliš se nedělí, jiné postupně odumírají.
Řada dalších si však uchovává trvalou růstovou aktivitu, pro kterou se nádor zvětšuje a postupně nekontrolovatelně rozšiřuje. Celý děj probíhá v místě a v čase. U některých nádorů můžeme zachytit nádorovou populaci v časném stadiu vývoje, což pochopitelně umožňuje účinnější léčbu a případně i vyléčení. Zvláště časné procesy s abnormální růstovou aktivitou buněk nazýváme u zhoubných nádorů prekancerózami. Víme, že ponechány bez povšimnutí, bez jejich odstranění nebo bez odstranění příčiny, které je vyvolají, mohou pokračovat (progredovat) a přejdou (transformují) přímo již v maligní nádorové onemocnění.
V humánní onkologii jsou prekancerózy dobře známy a v řadě případů je lze diagnostikovat, sledovat nebo přímo léčebně zasáhnout. Většinou je to v situacích, kde lze tkáň běžně dostupnými prostředky vyšetřit a to i opakovaně. Běžným příkladem jsou prekancerózy kožních zhoubných nádorů vniklých na základě dlouhodobé expozice UV světla ze slunečního svitu (keratoma solare). Jsou zpravidla dobře dostupné prohlídce a následně tak i možnému chirurgickému odstranění. Podobně je tomu i s prekancerózami děložního hrdla. Zatím však převažují situace, kdy předstupně zhoubného nádorového onemocnění nemůžeme dobře rozpoznat. Jedním z příkladů jsou prekancerózy nádorů mléčné žlázy, i když je v tomto směru zaznamenáván v poslední době významný krok kupředu.
V současném příspěvku chceme na příkladu onemocnění prekancerózním stavem s progresí nálezu do iniciálního stadia karcinomu mléčné žlázy u lišky vysvětlit, že i u zvířat, zvěř nevyjímaje, nádory vznikají postupně, mezikroky a některé z těchto mezikroků jsme schopni rozpoznávat.
U domácích zvířat, zejména psů a koček, se vyskytují jak nezhoubné, tak zhoubné novotvary mléčné žlázy. Nezhoubné (benigní) nádory se vyskytují častěji a jsou zastoupeny přibližně ve dvou třetinách případů. Zhoubné nádory tedy tvoří téměř třetinu diagnostikovaných nádorů mléčné žlázy u fen. Velmi často jsou dokonce vícečetné a postihují mléčné žlázy současně (synchronně) nebo postupně (metachronně) – až ve dvou třetinách u fen postižených tímto onemocněním.
Zhoubné nádory mléčné žlázy postihují zpravidla starší zvířata než nádory benigní a při porovnání velikosti bývají často výrazně větší než nádory nezhoubné. Z hlediska časového intervalu rostou a jsou majiteli identifikovány jako novotvořený útvar řadu týdnů před ošetřením. Někdy si chovatel všimne, že nádor, který se během řady týdnů až měsíců příliš nezvětšoval, náhle změní své chování a začne rychle růst. V takových případech předpokládáme, že došlo k transformaci nezhoubného nádoru nebo prekancerózního stavu do nádoru maligního.
U dospělé samice lišky obecné pocházející z Prachaticka odlovené v roce 2009 jsme při pitvě diagnostikovali nádorové onemocnění mléčné žlázy. Odhad věku byl na pět až šest let. Jedinec byl v dobrém výživném stavu a celková hmotnost činila 8,40 kg. Kraniometrická měření byla následující – délka lebky 15,80 cm a šířka 8,60 cm což představuje celkovou hodnotu 24,40 bodů C.I.C.
Zastižený vlastní novotvar mléčné žlázy byl vícečetný, pravostranně uložený v rozsahu mezi 3. – 5. mléčným strukem. Při podrobném ohledání měl nepravidelný podlouhlý tvar a byl pevně ke tkáni mléčné žlázy přichycen. Byl nekompletně opouzdřen. U lišky byly na reprodukčním aparátu zjištěny nálezy po předchozích fyziologicky proběhlých graviditách. Na obou vaječnících se vyskytovaly cysty folikulárního typu a jednostranně i cysty parovariální. To poukazuje především na hormonální dysbalanci po poslední prodělané graviditě. Za zajímavost lze považovat i skutečnost, že u postižené lišky nebyla zaznamenána nádorová sešlost (kachexie), typická pro většinu zhoubných nádorových onemocnění.
Mikroskopické vyšetření novotvaru odhalilo následující změny. Jednalo se především o cystickou dilataci vývodů – duktů a na ní navazující změny označované jako hyperplazie lalůčků mléčné žlázy (obr. 1, V – vývod, L – lalůček). V podstatě jde o zmnožení a tím o zvětšení sekrečního aparátu mléčné žlázy normálně sloužící v laktaci pro produkci a deponování mléka. Většina lobulů však nevykazovala sekreční aktivitu. Na několika místech byla atypicky zmnožená výstelka lobulů a pozorovali jsme nepravidelnosti buněk, které je vystýlají (obr. 2). V jednom místě jsme v sousedství rozšířeného vývodu nalezli ložisko nepravidelností epitelu se ztrátou uspořádání a se zmnožením vaziva. V tomto místě se již normální architektonika lalůčků zcela ztratila (obr. 3, V – vývod, L – lalůček, Ca – karcinom in situ). Následná fotodokumentace (obr. 4) charakterizuje detail – jde o zvětšení žlutě zarámovaného úseku přehledné fotografie (obr. 3). Na snímku č. 4 je patrná tzv. ztráta polarizace buněk, ztráta tvorby žlázových lumin, nakupení atypických buněk (šipky v obrázku jako příklad) a novotvorba stromatu (tzv. stromální reakce). Tento úsek již vypovídá pro zřetelnou transformaci v atypickou hyperplazii až karcinom „in situ“, tedy karcinom „na místě“ tj. v lokalizaci svého vzniku. Toto ložisko ponechané v čase přirozenému růstu by nakonec s vysokou pravděpodobností přešlo v invazivní karcinom mléčné žlázy s lokálním i vzdáleným šířením.
Vyšetřený případ dokladuje sérii morfologicky dokumentovaných změn v mléčné žláze lišky obecné, u které pozorujeme hyperplastické změny, atypickou lobulární hyperplazii až změny odpovídající zhoubnému novotvaru, karcinomu in situ, tedy lokálně omezenému časnému malignímu nádoru. Popsaný případ vypovídá o možnosti postupné transformace jevů spojených se zmnožováním epitelových struktur, které se mění ve smyslu ztráty – odklonu tvořit přirozené struktury byť zmnožené (hyperplazie), k neklidu buněčného růstu se znaky buněčných a strukturálních atypií (atypické hyperplazie) až po samotný zhoubný novotvar (karcinom).
Sledování uvedených progresivních změn nás obohacuje o poznání procesu vícekrokového vzniku nádoru (karcinogeneze). Jednotlivé změny jsou u uvedeného případu lišky obecné patrné. Byly zastiženy v takové časové souvislosti, že nebyly ještě zničeny vlastním zhoubným nádorem. U zvěře je tento případ obzvláště cenný, neboť by v přirozeném průběhu nádorového onemocnění došlo k rozvoji masivního postižení mléčné žlázy se zničením původních struktur v okolí nádoru. Následně by tento nádor metastazoval a postižený jedinec by v krátkém časovém horizontu uhynul.
Doc. MVDr. Karel Bukovjan, CSc.
Česká zemědělská univerzita v Praze
Fakulta životního prostředí
bukovjan.karel@seznam.cz
Prof. MUDr. Roman Kodet, CSc.
Ústav patologie a molekulární medicíny
2. lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Motole
roman.kodet@fnmotol.cz