Zhoubná (maligní) i nezhoubná (benigní) nádorová onemocnění mléčné žlázy u psů a koček jsou veterinárním lékařům dobře známá a jejich výskyt lze považovat za běžný jev. U fen stojí zhoubné nádory mléčné žlázy na prvním místě v četnosti onkologických onemocnění. U psů je nádor vzácný.
V lidské patologii je situace obdobná - zhoubný novotvar mléčné žlázy, nejčastěji nádor epitelový, tedy karcinom, je na druhém místě incidence zhoubných nádorů u žen hned za výskytem nádorů kůže. U mužů jsou karcinomy mléčné žlázy při porovnání se ženami vzácné a jsou zastoupeny v 0,5 až 0,8 % z celkového počtu případů.
Vrátíme-li se ke zvěři, nejsou u našich volně žijících psovitých šelem, zejména u lišky obecné, při porovnání se psy nádory mléčné žlázy podchyceny. Proto se nanejvýše setkáme s jednotlivými případy, a ty je pak vhodné popsat a soustředit. Sami jsme měli příležitost se v rámci běžně prováděného komplexního vyšetření u jedné lišky obecné, samičího pohlaví s nádorem mléčné žlázy setkat.
Liška pocházela z Bruntálska. Věk byl odhadnut na 2 – 3 roky. V době odlovu norováním byla v horším výživném stavu (hmotnost 6,3 kg). V rámci kraniometrických měření byly zjištěny tyto hodnoty: délka lebky 15,20 cm, šířka lebky 7,90 cm. Podle metody C.I.C. činila trofejová hodnota 23,10 bodů, tj. pod hranicí pro přidělení bronzové medaile (24,00 bodů). Oproti jiným měřeným lebkám lišek byla lebka této lišky nápadně úzká, což výrazně snižovalo bodovou hodnotu trofeje. Jedná se však o „vedlejší“ nález, který nemá se základním níže popsaným onemocněním lišky prokazatelnou souvislost.
Při podrobném vyšetření reprodukčního aparátu včetně vaječníků nebyly zaznamenány nálezy svědčící o předešlých graviditách. Liška byla odlovena počátkem dubna, nebyla březí, ani po porodu ve stadiu laktace, jak by se dalo vzhledem k období předpokládat. Rovněž u ní nebyla zjištěna patologická resorpce zárodků či odúmrť plodů.
Při zevním ohledání jsme nalezli nádor pravé tříselné mléčné žlázy. Skládal se ze dvou samostatných různě velkých uzlovitých útvarů, vzájemně od sebe zřetelně oddělených. Větší nádor měl rozměry 4,8 x 3,3 cm a byl uložen v zadní části uvedené mléčné žlázy, menší měřil 2,4 x 1,9 cm a byl lokalizován více vpředu. Nádory byly při tzv. makroskopickém vyšetření (prostým okem) zdánlivě dobře ohraničené.
Mikroskopické vyšetření odhalilo, že oba nádory mají stejný charakter, byť jejich složení bylo různorodé. Převažující komponenta měla chondromyxoidní charakter (chrupavčitý a hlenovitý) a na ní navazovala složka epitelová. Mikrofotografie (obr. 1) znázorňuje hlenové hmoty (H), ve kterých jsou volně uloženy shluky epitelových buněk s velkými jádry a s atypiemi – nepravidelnostmi (E). Epitelová složka měla znaky zhoubného nádoru – karcinomu. Byla zastižena hojná mitotická aktivita nádorových buněk (dělení buněk), buněčné atypie a také byl zjištěn invazivní růst do bezprostředního okolí, který nebyl v makroskopickém vyšetření patrný.
Fotografie (obr. 2) ukazuje průkaz jaderného proteinu podílejícího se na regulaci buněčného cyklu a dělení buněk, proteinu Ki-67 (hnědá barva). Četná jádra epitelové složky nádoru jsou pozitivní, což odpovídá výrazné růstové aktivitě nádoru.
Kromě toho byly ložiskově přítomny vřetenité buňky, které odpovídaly tzv. myoepiteliím (obr. 3). Myoepitelie jsou buňky epitelového charakteru se zvláštní specializací – schopností se stáhnout podobně jako buňky hladké svaloviny (vyskytují se v mléčné žláze, ale i v jiných žlázách, kde zevně obemykají sekretotvorné buňky a sekret pomáhají ze žlázek uvolnit). V popisovaném nádoru jsou tyto buňky patologicky umístěny samostatně mimo své sekreční epitelové protějšky ve vazivu, které tvoří hmoty barvící se v histologickém řezu růžově.
Poslední fotografie (obr. 4) ukazuje speciální kombinované barvení preparátu metodou PAS a alciánovou modří zobrazující chrupavčité hmoty nádoru modře; dvě z přítomných chrupavčitých buněk jsou pro znázornění označeny hrotem černého trojúhelníku, epitelové struktury E jsou pak v okraji značeny šipkou. Jak jsme již uvedli, tyto hmoty v nádoru místy převažovaly. Pro zhoubný charakter nádoru svědčil nejen jeho mikroskopický obraz, ale také makroskopický nález při ohledání vnitřních orgánů, který uvádíme dále.
V obou plicích jsme nalezli několik drobných kulovitých šedobíle zbarvených útvarů velikosti až několika milimetrů. Větší obdobný útvar o velikosti 1,2 x 0,7 cm byl ve slezině. Mikroskopické vyšetření těchto ložisek prokázalo obraz epitelového nádoru, který jsme pozorovali u obou nádorů mléčné žlázy. Uzlíky v plicích a ve slezině tedy odpovídaly metastázám.
Metastatický rozsev primárního nádoru mléčné žlázy u psovitých šelem je obdobný jako u člověka. Metastázy se šíří lymfatickou cestou a postihují spádové i vzdálenější lymfatické uzliny. Kromě toho dochází k rozsevu také krevní cestou do plic a dalších orgánů. U člověka karcinom mléčné žlázy metastazuje také lymfatickou cestou do regionálních (axilárních lymfatických uzlin), případně do dalších lymfatických uzlin například v hrudní dutině. Krevní cestou metastazuje často do plic, na výstelku pohrudniční dutiny (pleuru), do kostí, do jater a do mozku. V lidské patologii by metastáza karcinomu mléčné žlázy do sleziny, kterou jsme pozorovali u lišky, byla neobvyklá a je pravděpodobně neobvyklá i u psovitých šelem.
Na základě histopatologického vyšetření a v souladu s návrhem klasifikace nádorů mléčné žlázy u psů z roku 2011 jsme stanovili diagnózu: karcinom mléčné žlázy, smíšený typ. Smíšený karcinom proto, že je v něm zahrnuta maligní epitelová komponenta a komponenty myoepiteliální a mezenchymální, v uvedeném případu s chrupavčitou diferenciací.
Tento nádor je též označován jako maligní smíšený nádor, ale vzhledem k malignímu charakteru epitelové složky je vhodnější právě uváděný termín karcinom. Vedle chrupavčité komponenty nebo místo ní se v některých případech tohoto typu nádoru může vyskytovat novotvořená kostěná tkáň nebo tkáň tuková, které nemají zřetelné atypie.
Frekvence výskytu karcinomu mléčné žlázy smíšeného typu je u psů popsána, ale v jednotlivých odborných publikacích se různí. Přímá paralela s nádory mléčné žlázy u člověka je konkrétně u tohoto typu nádoru problematická. Názory se liší nejen v otázce vysvětlení povahy a vzniku mezenchymální komponenty nádoru (zde chrupavky), ale také v otázce názvosloví.
U člověka jsou smíšené nádory s epitelovou a mezenchymovou komponentou mléčné žlázy nejčastěji zařazovány pod pojem tzv. metaplastického karcinomu, tedy karcinomu s několika složkami jak epitelovými tak mezenchymovými. Jak právě název napovídá, je většinou autorů přijat názor, že chrupavčitá komponenta (případně i jiné složky – u člověka často s produkcí primitivní kosti) vzniká metaplazií epitelové nebo myoepitelové komponenty, tedy vlastně přeměnou jedné skupiny buněk ve druhou. Není tedy přijato, že by tato mezenchymová složka vznikala nezávisle jako například nenádorové podpůrné struktury (stroma). Metaplastické karcinomy jsou u člověka vzácné, zatímco u psů jsou smíšené nádory mléčné žlázy časté, jak jsme uvedli.
U popsané lišky je třeba zdůraznit ještě jeden fenomén. Nádor se vyskytoval ve dvou oddělených uzlech. Vícečetné nádory jsou u psovitých šelem běžné, uvádí se, že se vyskytují až v 60 % primárních nádorů mléčné žlázy. Lokalizace nádoru, v tomto případě karcinomu, je v tříselné mléčné žláze nejčastější, na druhém místě bývají postižené abdominální (břišní) mléčné žlázy.
Obecně se u psovitých šelem jedná o zhoubné nádorové onemocnění, které by po určité době progrese nádoru a rozšiřování metastáz vedlo k spontánnímu úhynu postiženého jedince za příznaků postupného zeslábnutí a nádorové sešlosti – kachexie.
Zveřejněním případu jsme chtěli upozornit, že vedle loveckých psů, či psů jiných plemen, se nádory mléčné žlázy mohou vyskytovat i u dalších psovitých šelem, v tomto případě u lišky obecné. Frekvenci výskytu a zařazování nádorů mléčné žlázy (klasifikaci) u psovitých šelem bychom rádi probrali v příštím čísle Myslivosti.
Prof. MUDr. Roman KODET, CSc.,
Ústav patologie a molekulární medicíny,
2. lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Motole
e-mail: roman.kodet@fnmotol.cz
Doc. MVDr. Karel BUKOVJAN, CSc.,
Česká zemědělská univerzita v Praze,
Fakulta životního prostředí
e-mail: bukovjan.karel@seznam.cz